ケアプランとは?|作り方の流れや作成方法、自作する際の文例

ケアプランとは?|作り方の流れや作成方法、自作する際の文例

更新日 2023/04/21

介護サービスを利用するために必要となるケアプラン。このケアプランは、利用者本人はもちろん、家族にとっても非常に重要な介護計画書です。

この記事では、ケアプランの作成の流れやケアプランの作成方法について解説します。ケアマネジャーとの付き合いの中でも重要な項目なので、しっかり把握しておきましょう。

ケアプランとは?

ケアプラン自体の解説

要支援・要介護の認定を受けた高齢者が介護保険適用のサービスを利用するためにはケアプランが必要です。

ケアプランとは、介護を必要とする高齢者それぞれの身体状態や家庭の状況を踏まえて、利用者に対する支援の方針や解決すべき課題、提供される介護サービスの目標と内容をまとめた介護サービス計画書のことです。

基本的にはケアマネジャーが利用者本人、家族と話し合いをし、本人にとって適切な介護サービスやサポートの内容を組み合わせを決めていきます。

ケアプランに基づき介護保険給付がおこなわれるため、ケアプランは介護保険サービスを利用するためにとても重要な書類です。

ケアプランは3種類ある

ケアプランは対象者とサービスの内容により3種類に分けられます。

  • 居宅サービス計画
  • 施設サービス計画
  • 介護予防サービス計画

「居宅サービス計画」と「施設サービス計画」は要介護1から要介護5の認定を受けた人が対象。「介護予防サービス計画」は要支援1から要支援2の認定を受けた人や事業対象者が該当します。

ケアプランの作り方

ケアマネジャーは、利用者本人や家族にヒアリングをしながらケアプランを作成します。

ケアプランは基本的に、ケアマネジャーが利用者の状況に合わせて作成をします。ケアマネジャーは定期的に利用者の身体の状態や介護の状態を確認して、利用者本人や家族にヒアリングをしながらケアプランを作成します。

利用者が自立した生活を送るための目標を立て、目標達成に向けてサービスの種類や利用頻度などを考えていきます。ケアプランを作成する場合、ケアマネジャーに依頼して作成してもらったとしても利用者の自己負担はありません。

ケアマネジャーとは? ケアマネジャーの正式名称は「介護支援専門員」といい、介護保険法に規定された専門職です。介護を必要とする高齢者が介護保険サービスを受けられるように、ケアプラン(介護サービス計画書)の作成やサービス事業者との調整をおこなうのが主な業務です。

介護福祉士・社会福祉士・看護師などの保健・医療・福祉系の国家資格をもち実務経験が5年以上ある人が「介護支援専門員実務研修受講試験」を受けることができ、合格するとケアマネジャーの資格を取得できます。ケアマネジャーは介護サービス全体を管理する重要な役割を担っています。

ケアプラン作成の手順

ケアプランが完成するまでには手順があります。以下では、作成の手順に関してまとめました。

  1. インテーク
  2. アセスメント
  3. ケアプラン原案作成
  4. サービス担当者会議
  5. ケアプラン完成
  6. モニタリング

インテーク

「インテーク」とは、ケアマネジャーが利用者の現状を把握するためのファーストステップを指します。利用者本人と家族に現在の身体の状態や、抱えている問題、希望、家庭環境などについて面談をおこないます。

面談は、対面または電話でおこなう場合などさまざまです。利用者と家族は現在の問題点や今後の希望をできるだけ明確に伝えることが大切です。

アセスメント

ケアプランを作成する際にはアセスメントがおこなわれる

「アセスメント」では利用者の自宅に訪問をし、利用者本人の身体の状態、介護の状態、住居環境などを確認します。

利用者と家族がどのような生活を送りたいのか、どのようなサポートが必要なのかを明確にし、課題を分析して目標を設定します。

ケアプラン原案作成

アセスメント結果をもとに、「ケアプラン原案」を作成。利用者や家族の希望に合わせた目標を設定し、必要なサービスの検討をしてケアプランを組み立てます。

受け入れが可能なサービス事業者との連絡調整をおこない、利用者の希望と相違がないかを本人や家族に確認します。

サービス担当者会議

ケアプランを作成する際にはサービス担当者会議がおこなわれる

ケアマネジャーが作成したケアプラン原案をもとに、ケアマネジャーを中心として利用者本人と家族、介護サービス提供事業者の担当者、主治医などの関係者とケアプランに関しての協議をおこないます。

利用者や家族の状況や課題を共通認識し、設定している目標や介護方針・計画を共有するための会議です。このサービス担当者会議で本人や家族、関係者から意見を聞き、プランの内容に問題ないかを精査します。

ケアプラン完成

サービス担当者会議で得た意見や相違点などをもとに、必要に応じてケアプラン原案を修正・再提案し、利用者や家族に最終確認し同意を得ます。

問題なければ利用者・家族へ計画書を交付し、同意書に自署または記名・押印をもらい、ケアプランの最終決定をおこないます。完成したケアプランは介護サービス提供事業者にも交付します。

モニタリング

「モニタリング」とはケアプランに基づいた介護サービスが適切に提供されているかどうか、月1回以上利用者宅へ訪問し確認をすることです。モニタリングの結果、ケアプランに見直しが必要な場合は再度アセスメントし、ケアプランの修正・再交付をおこないます。

ケアプランは6カ月程度で必ず見直しをおこなう必要があります。

ケアプランに使用する書類内容

居宅サービスにおける標準的なケアプランの書類は、第1表~第7表の7枚から構成されており、このうち第4表と第5表を除く書類を、通常は利用者とケアマネジャーとで共有します。

第1表:居宅サービス計画書(1)
アセスメントをもとにまとめた利用者と家族の意向総合的な援助の方針
第2表:居宅サービス計画書(2)
利用者の課題(ニーズ)、それに伴う長期と短期の目標課題の改善に向けた具体的な介護サービスの内容
第3表:居宅サービス計画書(3)
介護サービスを組み合わせた1週間のタイムスケジュール表
第4表:サービス担当者会議の要点
サービス担当者会議で話し合われた内容の記録(ケアマネジャーが所持)
第5表:居宅介護支援経過
ケアマネジャーとの相談内容が記載された記録(ケアマネジャーが所持)
第6表:サービス利用表
サービスを提供する各事業者の実施計画の月間表
第7表:サービス利用表別表
1ヵ月の介護サービスの利用単位数と費用

ケアプランを自分で作成する方法

ケアプランは基本的にケアマネジャーが作成しますが、利用者やその家族が作成することも可能です。

ケアプランを、素人である家族が作成するのは難しいものですが、そこにはメリットもあります。デメリットとあわせて紹介するので、参考にしてみてください。

自分で作成するメリット

自分でケアプランを作成するメリットは、自分で納得がいくサービスを検討してプランを作成できるという点です。

自分で利用するサービスやサービス提供事業者を直接選ぶことにより、利用者の意思をダイレクトに伝えられ、安心してサービスを受けることができます。

また、ケアプランをケアマネジャーに組み立ててもらう場合に必要なアセスメントや定期的なモニタリング、会議などのやり取りを省くことができます。

自分で作成するデメリット

自分でケアプランを作成するデメリットは、情報収集や複雑な事務手続き、調整をすべて自分でおこなわなければならないという点です。点数計算や制度など、専門的な知識が必要とされます。

介護事業所や施設の情報を自分で集めなければならないため、必要な情報が十分に得られない可能性もあります。また、介護のプロではないため、必要なサービスの精査が難しい場合もあります。

ケアプラン作成時の注意点

ケアプラン作成時の注意点

利用者に合ったより良いケアプランを作成するためには下記のポイントに注意をして作成しましょう。

ケアマネジャーに任せきりにしない

ケアプランを作成するうえで大切なのは、利用者本人と家族が納得して少しでも理想の生活を送れるプランを立てることです。

ケアマネジャーは介護の専門家であり、利用者に適しケアプランを計画できるように力を尽くしてくれますが、利用者や家族についてすべてを知っているわけではありません。

利用者や家族の希望が正しくケアプランに反映されないというケースもあります。

ケアマネジャーに任せきりにするのではなく、本人や家族の意向や、希望していること、不安などを具体的に伝え、ケアマネジャーに理解をしてもらいましょう。

ケアプランの内容をしっかり確認する

ケアマネジャーが作成したケアプランの内容はしっかり確認しましょう。確認をする際は、以下の項目に着目すると良いでしょう。

  • 記載された内容で問題解決ができるか
  • 利用するサービス内容や回数が合っているか
  • 利用料の負担に無理がないか

ケアプランの内容に不明点などがある場合は、早めにケアマネジャーに相談しましょう。

ケアプランを見直すのも大事

ケアプランは、一度作成して終わりではありません。月1回以上の本人や家族と面談をおこない、必要に応じてケアプランを見直す必要があります。

利用者の体調の変化、状況に変化はないか、サービスが適切に提供されているかを確認します。また利用者本人だけでなく、家族の状況の変化によってもケアプランの見直しが必要になる場合もあります。

利用者の介護度に変化があった場合は、要介護認定の区分見直しとともに介護度に応じたケアプランの見直しを必ずおこないます。

ケアプランの文例

ケアプランの文例はさまざま

では、実際にケアプランを作成する上での文例はどのようなものがあるのでしょうか。以下では、ケアプランの文例をまとめました。

モニタリング文例 デイサービス編

  • デイサービスで定期的に入浴することで身体の清潔が保たれている
  • デイサービスを利用することで、生活の中で役割や生きがいを持てるようになり、活き活きと生活できている
  • デイサービスの利用により、他者との交流が増え、本人も楽しみにされている

アセスメント文例 ADL編

  • 椅子への移乗は何もつかまらずにおこなうことができる
  • 椅子のひじ掛けにつかまれば1時間程度座位を保つことができる
  • 前傾姿勢のため歩行器を使用し、身体を支えながら歩行する

長期目標・短期目標文例 移動・移乗編

長期目標短期目標
身体機能や体力の維持を図る足上げを5分間おこなう
自分の足で歩いて買い物に行きたい歩行が安定するように、毎日運動をおこなう
新聞受けまで新聞を取りに行ける室内で伝い歩きができる

長期目標・短期目標文例 転倒予防編

長期目標短期目標
転倒することなく生活を継続できる毎日ストレッチをし、転倒のリスクを軽減する
散歩を毎日できるようにする足をしっかり上げて歩行するように心がけ、転倒に気をつける
歩行器での移動ができるようになる下肢筋力をアップさせる

ケアプランは適切な介護サービスを受けるために大切な計画書

ケアプランは、利用者の日々の暮らしをサポートをするための大切な計画書です。

一人ひとりの心身の状態を理解し、本人と家族の希望に寄り添ったプランを作成することがとても重要。適切な介護サービスを受けることで、利用者はより良い生活を送ることができます。

利用者は希望に合ったサービスを受けるためにはケアマネジャーに任せきりにせず、自分の意思をしっかりと伝えて、ケアマネジャーに協力しながらケアプランを作成してもらいましょう。

ケアプランに関するよくある質問

ケアプランとは何ですか?

ケアプランは、利用者に対する支援の方針や解決すべき課題、提供される介護サービスの目標と内容をまとめた介護計画書を指します。ケアマネジャーが利用者本人、その家族と話し合いサービス内容を組み合わせて決めていきます。

ケアプランは誰が作りますか?

ケアプランは基本的にケアマネジャーが利用者の状況に合わせて作成します。

介護サービスを利用する前に、利用者本人の身体状況、介護状況を確認し、家族にもヒアリングをした上でケアプランの作成をおこないます。またケアマネジャーに依頼してケアプランを作成する際は、費用負担などはありません。

ケアプラン作成時に利用者本人、家族の希望は通りますか?

ケアプランは基本的にケアマネジャーが作成するのが基本です。しかし、利用者やその家族が作成することも可能で、希望のサービスをケアプランに反映させることができます。

自分でケアプランを作成するメリットとして、納得がいくサービスをプランとして作成できること、直接サービス提供事業者と契約を結ぶことで利用者本人、家族の意思を伝えられるということが挙げられます。

ただしデメリットとして、情報収集や複雑な事務手続き、調整をすべて自分でおこなわなければならないという難点があり、専門的な知識も必要とされます。

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